Monatsarchiv: Mai 2008

Erfahrungen mit Zirkonrestaurationen

Behandlungsbedingte Einflüsse

Die langfristige Überlebensqualität von Keramikrestaurationen beginnt schon bei der Präparation und setzt sich im Labor fort. Die

scharfen Kantenübergänge von Inzisal- und Okklusalflächen in die Vertikalflächen sollten sorgfältig gebrochen werden, weil es sonst

zu Spannungsüberhöhungen in der Restauration kommen und ein frühzeitiger Misserfolg provoziert werden kann. Um Druckspannungen im Werkstoff aufnehmen zu können, sind runde Übergänge am Kronenstumpf erforderlich. Hohlkehle und die zirkulär abgerundete

Stufe sollten einen Winkel von 4–5° aufweisen. Frontzahn-Präparationen dürfen inzisal keine spitzen Winkel zeigen. Ausreichende

Kronenwandstärken von empfohlenen 1,2–1,6 mm je nach Lokalisation sollten eingehalten werden, um die mechanische

Stabilität der Keramik zu nutzen und maximale Ästhetik zu ermöglichen.

Bei bereits eingegliederten Restaurationen muss nach dem okklusalen Beschleifen die Oberfläche vom Zahnarzt durch ein abgestimmtes Poliersystem geglättet werden, um Rissbildungen vorzubeugen.

Fertigungsbedingte Einflüsse

Von ausschlaggebender Bedeutung für die klinische Überlebensrate von vollkeramischen Brücken ist die Tatsache, dass keramische Werkstoffe im Druckversuch fünf- bis zehn Mal höhere Festigkeitswerte haben als bei Biegung oder Zugbelastung. Deshalb ist die Statik einer Brücke von enormer Bedeutung, da diese die Belastungsfähigkeit und die maximale Zugspannung steuert. Ein wichtiger Punkt ist hierbei die Gestaltung und die Querschnittsfläche der Konnektoren zu den Brückengliedern. Verbinderquerschnitte von mindestens 7 mm² werden empfohlen. Dabei ist zu beachten, dass die Position eines elliptischen Verbinders in Hochkant-Richtung jenem in Querlage bei gleichem Querschnitt mechanisch überlegen ist. Die Biegefestigkeit einer Keramik ist immer auch Ausdruck ihrer Oberflächenqualität. Deshalb spielt die Nachbearbeitung des Brückengerüsts eine wichtige Rolle. Oberflächendefekte können die Festigkeit des Gerüsts oder später der einzugliedernden Restauration herabsetzen. Hier können Defekte an der Oberfläche wie Mikrorisse oder thermische Spannungen, deren Größe und Auswirkung nicht kontrolliert werden kann, durch Schleifen ausgelöst werden. Als „Todsünde“ gilt das tiefe Separieren keramischer Brückenglieder mit der Diamantscheibe, weil dies eine Spannungsriss-Korrosion auslösen kann, was wiederum die Langzeitstabilität verkürzt. Deshalb sollte Keramik im Labor mit Wasserkühlung, Diamantfeinkorn und geringem Druck beschliffen werden. Bei Verwendung von Steinen für die Trockenbearbeitung ist auf niedrige Drehzahl und geringen Auflagedruck zu achten.


Langzeit-Erfahrung

Die vorliegenden Beobachtungszeiträume von bis zu acht Jahren mit zirkonoxid-keramischen Kronen und Brücken lassen Prognosen zur Überlebensrate zu. Die Frakturrate liegt im Bereich der Verblendkeramik bei ca. 2–3 %. Das Versagen im Bereich der Gerüststruktur liegt bei 0,3 %. Wenn Misserfolge wie Frakturen an Kronen und Brücken oder Abplatzungen der Aufbrennkeramik eintreten, sind diese meist innerhalb von 24 Monaten nach der Eingliederung erkennbar. Grund für Abplatzungen können unregelmäßig aufgetragene Verblendschichten sein, die unter Kaudruck zu Zugspannungen in der Struktur führen.

Deshalb wird die anatomisch reduzierte Krone empfohlen, um für die Verblendung eine gleichmäßige Schichtstärke zu erzielen. Das Wiederbefeuchten der ungebrannten Verblendkeramik sowie das Unterbrennen reduzieren die Biegefestigkeit signifikant.

Vorhersehbare Ästhetik mit Creation

ZI-F

Seit 1999 haben wir mit unterschiedlichsten Verblendkeramiken für Zirkonoxid experimentiert. Fast alle Produkte der bekannten Hersteller wurden in unserem Labor verarbeitet. Über 6000 Zirkoneinheiten dienten als Testfeld. Entschieden haben wir uns final für Creation.

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Schlecht sitzender Zahnersatz

Bei der Eingliederung von Zahnersatz sind dem Patienten Nachbesserungsmaßnahmen zuzumuten. Er kann diese nicht ohne weiteres verweigern und den Arzt stattdessen wegen einer schlecht sitzenden Prothese auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch nehmen, so das OLG Dresden in einem Beschluss.

Wie der Anwalt-Suchservice (www.anwalt-suchservice.de) berichtet, hatte ein Patient bei einem Zahnarzt eine umfangreiche prothetische Versorgung vornehmen lassen. Die Eingliederung der Zahnprothese gelang jedoch zunächst nicht zufrieden stellend: Die so genannte vertikale Kieferrelation wurde etwa 1 bis 2 Millimeter zu hoch eingestellt. Der Patient, dem das Tragen der Prothese Schmerzen verursachte und der mit ihr auch nicht richtig kauen konnte, brach die Behandlung daraufhin ab, wechselte zu einem anderen Arzt und wollte den ersten auf Schadensersatz und rund 8.000 Euro Schmerzensgeld verklagen. Das LG Leipzig entschied, dass eine solche Klage keine Aussicht auf Erfolg habe und wies seinen Antrag auf Prozesskostenhilfe deshalb ab. Das OLG Dresden bestätigte diese Entscheidung (Az.: 4 W 0028/08).

Der Zahnarzt müsse für die fehlerhafte Einpassung nicht haften, so die Richter, da dem Patienten eine Nachbesserung zuzumuten gewesen wäre und er diese durch sein Fernbleiben vereitelt habe. Patienten seien zwar jederzeit dazu berechtigt, einen Behandlungsvertrag zu kündigen. Wenn sie sich hierdurch aber einer zumutbaren Nachbesserung entzögen, so könnten sie den behandelnden Arzt nicht ohne weiteres auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch nehmen.

Es sei nicht ungewöhnlich, so die Richter, dass sich bei der bloßen ersten Anpassung von Zahnersatz noch Mängel im Sitz zeigten. Nachbesserungsmaßnahmen seien vom Patienten hinzunehmen, da Zahnersatz häufig auch bei äußerster Präzision des Zahnarztes nicht „auf Anhieb“ beschwerdefrei sitze. Hier wäre der Patient umso mehr deshalb dazu verpflichtet gewesen, bei einer Korrekturbehandlung mitzuwirken, weil diese keinen wesentlichen Eingriff am Körper, sondern nur die Neubearbeitung der Prothetik betroffen hätte.

Im Übrigen, so die Richter, könnten Schmerzen beim Tragen einer Zahnprothese und mangelnde Kaufähigkeit selbst beim Vorliegen eines Behandlungsfehlers, dessen Behebung längere Zeit in Anspruch nehme, kein Schmerzensgeld über 2.000 Euro rechtfertigen. Fälle von zahnärztlichen und kieferorthopädischen Fehlbehandlungen, welche die vom Patienten in Aussicht genommene Größenordnung von 8.000 Euro erreichten, seien selten und regelmäßig mit erheblichen Dauerfolgen verbunden.

Viele Kliniken rutschen ins Minus

Ärztezeitung: Steigende Kosten bringen Krankenhäuser in die Bredouille

Politiker  warnen vor Kliniksterben

Die prekäre Finanzsituation der Kliniken im Norden verlangt nach Ansicht des CDUGesundheitspolitikers Dr. Rolf Koschorrek eine Reaktion der Politiker. Der Bundestagsabgeordnete fürchtet, dass besonders die wirtschaftlich arbeitenden Häuser Nachteile erleiden.

„Es besteht die Gefahr, dass die Bemühungen der wirtschaftlich arbeitenden Krankenhäuser konterkariert werden. Das dürfen wir nicht zulassen“, sagte das Mitglied des Bundestagsgesundheitsausschusses bei einem Besuch im Klinikum Itzehoe.

Zahnarzt Koschorrek will erreichen, dass die Budgeterhöhungen für Kliniken nicht länger an die Veränderung der Grundlohnsumme gekoppelt sind. Auch der Sanierungsbeitrag der Kliniken und die Investitionsförderung müssen nach seiner Ansicht überdacht werden.

Grundsätzlich hält das Mitglied des Bundestagsgesundheitsausschusses eine stärkere Betonung der Chancen des Gesundheitsmarktes, statt einer reinen Kostenbetrachtung für notwendig. Unter diesen geänderten Voraussetzungen hätten nach seiner Ansicht wirtschaftlich geführte Kliniken wie das von ihm besuchte Klinikum Itzehoe gute Chancen, sich weiter zu entwickeln.

Das Haus in Schleswig-Holstein wird nach Angaben von Verwaltungschef Bernhard Ziegler in diesem Jahr voraussichtlich das erste Mal rote Zahlen schreiben, weil Tarifanpassungen und Sachkostensteigerungen nicht mehr ausgeglichen werden können. Das Klinikum Itzehoe zahlt bei einem Gesamtumsatz von rund 80 Millionen Euro bislang rund 50 Millionen Euro für Personal, davon rund 17 Millionen für die Ärzte.

Unter den bisherigen Bedingungen konnte das kommunale Haus noch zwei Millionen Euro Gewinn erwirtschaften, die in die Modernisierung investiert wurden. Die jetzt anstehenden Kostensteigerungen werden das Haus in die roten Zahlen rutschen lassen, ohne dass noch Einsparungen möglich sind, die die Patienten nicht weiter belasten.

Zugleich stellte die Klinikleitung klar, dass sie die Tariferhöhungen für unverzichtbar hält: „Die Forderungen der Belegschaft sind in Ordnung.“ Schon jetzt arbeitet das Personal nach Auskunft von Unfallchirurg Dr. Holger Dörr „am Anschlag“. Nach seinen Angaben überlegen viele Kollegen, besser dotierte Stellen an anderen Standorten anzunehmen. Verschärft wird die Arbeitsbelastung, weil Arztpraxen nicht mehr für die gewünschte Entlastung sorgen können – Praxisnachfolger sind schwer zu finden.

Von einer ähnlichen Entwicklung hatten jüngst auch andere Krankenhäuser im Norden berichtet. Die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein erzielen wegen des bundesweit niedrigsten Basisfallwertes die geringsten Erlöse. Koschorrek sieht in dieser Frage die Landesregierung in der Pflicht, auf eine Angleichung zu drängen. Gesundheitsministerin Dr. Gitta Trauernicht (SPD) will hierfür wie berichtet die Gesundheitsministerkonferenz der Länder im Sommer in Kiel nutzen.

Arztzahlstudie: Kaum Nachwuchs in Sicht

Arztzahlstudie: Kaum Nachwuchs in Sicht

Die deutsche Ärzteschaft steht vor einer beispiellosen Pensionierungswelle. Weil immer mehr Berufsanfänger dem Arztberuf den Rücken kehren, drohen massive Versorgungsengpässe.

Jens Härtrich ist Arzt und mit seinem Job zufrieden – nette Kollegen, gute Bezahlung und immer wieder neue Herausforderungen. Doch mit seinem ursprünglichen Beruf hat seine Arbeit nichts zu tun. Der Kölner ist Anwendungsentwickler für einen IT-Dienstleister. Eine Tätigkeit am Patienten kommt für ihn nicht infrage. Zu wenig kreativ und zu sehr von starren Hierarchien geprägt findet er den Arbeitsalltag im Krankenhaus. Zeit- und Kostendruck täten ihr Übriges.

Härtrichs berufliche Laufbahn ist kein Einzelfall. Sie steht exemplarisch für Tausende junger Ärzte, die ihr berufliches Fortkommen immer häufiger in nichtärztlichen Berufsfeldern suchen. Auf die Patientenversorgung werden sich die Folgen des Nachwuchsschwundes noch verheerender auswirken als bislang angenommen. Dies zeigt die neueste Studie zur Altersstruktur und Arztzahlentwicklung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV). Demnach steht die Ärzteschaft vor einer beispiellosen Pensionierungswelle. Bis zum Jahr 2010 werden 40 340, bis 2015 sogar 74 449 der derzeit noch in Praxen und Krankenhäusern tätigen Ärzte aus Altersgründen ausscheiden. Das sind 17 219 Abgänge in den Krankenhäusern, 23 480 bei den Hausärzten und 33 750 bei den niedergelassenen Fachärzten.

„Wir entfernen uns Tag für Tag mehr von dem Anspruch, eine flächendeckende und wohnortnahe Versorgung zu erhalten“, warnte der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, bei der Vorstellung der Studie in Berlin. Und der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Andreas Köhler, ergänzte: „Wenn in den nächsten zehn Jahren knapp 60 000 Vertragsärzte aus der ambulanten Versorgung aussteigen, ist das fast die Hälfte aller niedergelassenen Ärzte. Nachwuchs ist kaum in Sicht.“

Schon gar nicht in den ländlichen Regionen Ostdeutschlands. In elf von 99 Planungsbezirken der neuen Bundesländer besteht schon jetzt keine ausreichende hausärztliche Versorgung mehr. Und wenn doch, dann oft nur, weil etliche Hausärzte über das 68. Lebensjahr hinaus praktizieren; eine gesetzliche Sonderregelung für Ostdeutschland macht dies möglich. Zu ihnen zählt Dr. med. Hans-Jürgen Groh (69), Hausarzt in Atzendorf bei Magdeburg. Die Arbeit macht ihm Spaß; fünf Jahre will er noch weitermachen. Denn einen Nachfolger für seine gut gehende Praxis fände sich ohnehin nicht, ist Groh überzeugt. Für junge Leute biete das Landleben zu wenig. Es gebe kein kulturelles Umfeld, und die Honorarsituation sei auch nicht berauschend. Schlimmer aber sei die überbordende Bürokratie, die vielen Medizinern die Arbeit in der eigenen Praxis verleide.

Das Interesse an der Medizin ist ungebrochen

Davon wissen die rund 50 000 Schulabgänger, die sich im vergangenen Jahr um ein Medizinstudium beworben haben, vermutlich wenig. Das Interesse an der Medizin ist ungebrochen. Durchschnittlich fünf Bewerber drängeln sich um einen Studienplatz. „Nachdem im Jahr 1996 die Zahl der Interessenten mit 24 881 einen Tiefpunkt erreichte, steigt die Nachfrage wieder drastisch an“, so Dr. rer. pol. Thomas Kopetsch, Leiter des Bundesarztregisters und Autor der Arztzahlstudie. Im Jahr 2004 habe es so viele Bewerber für einen Studienplatz gegeben wie zuletzt Mitte der 80er-Jahre. Allerdings sei der Schwund unter den Studierenden sehr hoch. Hätten 1993 rund 11 500 Akademiker ihr Studium abgeschlossen, seien es im Jahr 2003 knapp 9 000 gewesen. Entsprechend gesunken sei im selben Zeitraum auch die Zahl der Ärzte im Praktikum von 21 960 auf 17 460, berichtete Kopetsch. Von den Absolventen des Jahrgangs 2003 sei knapp ein Viertel nicht als Arzt tätig geworden.

Tatsächlich gibt es genügend finanziell reizvollere Alternativen zum Arztberuf, sei es in der pharmazeutischen Industrie, im Gesundheitsmanagement oder in der Verwaltung. Ein Klinikarzt, der im eigenen Haus ins Controlling wechselt, verdient mitunter doppelt so viel wie seine Kollegen in der Patientenversorgung. Und wer weder auf ein gutes Einkommen noch auf eine ärztliche Tätigkeit verzichten will, geht nicht selten ins Ausland. Nachweislich arbeiten rund 12 000 deutsche Ärztinnen und Ärzte außer Landes. Zwar würden bei den Ärztekammern Abwanderungen in der Regel nicht registriert. Doch spreche vieles dafür, dass immer mehr Ärzte emigrieren, so Kopetsch. So sei in Hessen die Zahl der beantragten Unbedenklichkeitserklärungen, die Ärzte für eine Tätigkeit im Ausland benötigten, in den letzten fünf Jahren um das Zehnfache gestiegen. In Bayern habe sich die Zahl der abwandernden Ärzte in den letzten drei Jahren verdreifacht. Viele von ihnen lockt die bessere Bezahlung: In 48 Stunden könne man im Ausland mehr verdienen als in 168 Stunden in Deutschland, berichtete Hoppe. Deshalb sei es berechtigt, wenn die jungen Ärztinnen und Ärzte in den Universitätskliniken für bessere Arbeitsbedingungen und mehr Lohn stritten.

Dort erinnere die Arbeitssituation eher an preußische Feldlazarette als an moderne Krankenhäuser, beklagt der Vorsitzende des Marburger Bundes, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Marathon-Dienste von 30 Stunden am Stück, jährlich 50 Millionen unvergütete Überstunden und Gehälter auf dem Niveau von Schwellenländern wirkten beim Ärztemangel „als Brandbeschleuniger“. Nur mit deutlich höherer Entlohnung und einer besseren Arbeitsorganisation ließen sich Ärztemangel und Ärzteflucht ins Ausland stoppen. Dies bestätigt auch eine vom Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegebene Umfrage unter rund 10 000 Ärztinnen und Ärzten sowie Medizinstudierenden. Befragt wurden sie nach ihren Beweggründen, nicht im kurativen Bereich arbeiten zu wollen. Das Ergebnis ist eindeutig: Schlechte Bezahlung, zu lange Arbeitszeiten und Bürokratie verleiden Ärztinnen und Ärzten den Spaß an der Arbeit – sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor.

Vereinbarkeit von Familie und Beruf erleichtern

Diese Aussagen müsse man ernst nehmen und gegensteuern, forderte KBV-Chef Köhler. Für die ambulante Versorgung verlangte er: „Weg mit den Budgets und keine floatenden Punktwerte. Wir fordern den Gesetzgeber dringend dazu auf, mit uns gemeinsam eine Vertragsgebührenordnung in Euro zu etablieren und endlich mit dem Bürokratieabbau ernst zu machen.“ Zudem müsse umgehend das Vertragsarztrecht dahingehend geändert werden, dass auch niedergelassene Kolleginnen und Kollegen Ärztinnen und Ärzte in Teilzeit anstellen können. Damit würde gerade für Ärztinnen die Vereinbarkeit von Familie und Beruf deutlich erleichtert. Das derzeit brachliegende Potenzial von hoch qualifizierten Ärztinnen könnte so gehoben werden, ist Köhler optimistisch.

Insgesamt schätzt Studienautor Kopetsch das Potenzial von Ärztinnen und Ärzten, die aus der kurativen Tätigkeit ausgestiegen sind, aber „reaktivierbar“ wären, auf maximal 42 Prozent. Hochgerechnet bedeute dies in absoluten Zahlen etwa 37 000 Ärztinnen und Ärzte. Dabei betrage der Ärztinnenanteil 65 Prozent. Der Ärztemangel könne also entschärft werden, wenn es durch attraktive Angebote gelänge, Ärztinnen wieder für die kurative Patientenversorgung zu gewinnen, prognostiziert Kopetsch.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt sieht dennoch keinen Handlungsbedarf für den Gesetzgeber. In einer ersten Reaktion auf die Arztzahlstudie forderte sie beim Deutschen Hausärztetag in Potsdam die Selbstverwaltung auf, stärker die mit dem GKV-Modernisierungsgesetz bereitgestellten Möglichkeiten zu nutzen. So ließe sich die ambulante Versorgung durch die Errichtung Medizinischer Versorgungszentren mit angestellten Ärzten verbessern. Zudem könnten in unterversorgten Regionen so genannte Sicherstellungszuschläge zum Honorar gezahlt werden.

Doch monetäre Anreize allein reichen anscheinend nicht aus, um Ärzte kurzfristig aus den meist zulassungsgesperrten Ballungsräumen aufs Land zu locken. Denn entsprechende Angebote der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gibt es bereits. Beispiel Sachsen-Anhalt: Dort fördert die KV in bestimmten Gebieten die Übernahme von Hausarztpraxen mit 15 000 Euro. Zusätzlich gibt es eine Sondervergütung von drei Euro je Behandlungsfall. Die KV Thüringen eröffnete in der Stadt Ohrdruf eine Eigeneinrichtung. Ärzte und Personal werden dort befristet direkt bei der KV angestellt. In Brandenburg bietet die KV Umsatzgarantien sowie die Möglichkeit einer befristeten Anstellung in bestehenden Vertragsarztpraxen. Doch am Ärztemangel hat all dies bislang nichts geändert.

Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung raten daher, mehrgleisig vorzugehen. So müssten die Medizinerausbildung praxisnäher sowie die Arbeitssituation im ambulanten wie im stationäten Sektor attraktiver gestaltet werden. Nur so könne es gelingen, junge Menschen wieder stärker für den Beruf des Arztes zu interessieren. Geschehe dies nicht, werde es auf breiter Front zu Versorgungsengpässen in Deutschland kommen. Um dies zu verhindern, müssten Politik und Selbstverwaltung gemeinsam handeln.

Samir Rabbata

Die vollständige Studie „Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! – Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlentwicklung, 3., aktualisierte und überarbeitete Auflage“, kann unter der E-Mail-Adresse tkopetsch@
kbv.de angefordert werden.

Deutsches Ärzteblatt 102, Ausgabe 40 vom 07.10.2005, Seite A-2669
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